Motorkøretøjsforsikring - Brand

De oplysninger, du giver os, er vores grundlag for at behandle skaden. Derfor beder vi dig besvare spørgsmålene omhyggeligt og supplere, hvis der er særlige forhold, som ikke fremgår af de stillede spørgsmål. Vær opmærksom på, at reparationer ikke må sættes i gang, før der er truffet aftale med os eller mellem værkstedet og vores taksator

Felter markeret med skal udfyldes

Forsikringstager:

 Reg. nr. på motorkøretøjet:
 Navn:
 Adresse:
 Postnummer:
 By:
 CPR. nr.:
E-mail adresse:
Telefon mellem kl. 9 - 16:
Telefon efter kl. 16:

Beskrivelse af skaden:

 Dato for uheldet?
 Hvor skete uheldet?
 Er der optaget politirapport?
Hvis ja, da hvilken station?
Journalnummer:
 Beskrivelse af uheldet/skaden:

Vidner

Navn (vidne nr. 1) på vidne til uheldet:
Adresse (vidne nr. 1):
Postnr. og by (vidne nr. 1):
Telefonnr. (vidne nr. 1):
Navn (vidne nr. 2):
Adresse (vidne nr. 2):
postnr. og by (vidne nr. 2):
Telefonnr. (vidne nr. 2):
Hvor befandt vidnerne sig?

Skaderamte køretøj

 Fabrikat:
 Årgang:
 Benyttes køretøjet i momspligtig virksomhed?
 Hvilke dele på køretøjet er beskadiget?

Reparatør

 Reparatør-navn:
 Reparatør-adresse:
 Reparatør-postnr. og by:
 Reparatør-telefonnr.:
Abonnement hos et redningskorps?
Hvis ja, hvilket?

Eventuelle bilag:

Her kan du vedhæfte bilag, billeder eller andet der har relevans for skaden: (Max. 15 MB)

Tilladte filtyper: bmp, doc, docx, dot, dotx, gif, html, jpg, jpeg, odm, odt, ott, pdf, png, ppt, psd, rtf, txt, xlt, xls, xml, zip

Eventuelle bemærkninger:

Noter eventuelt yderligere bemærkninger til skadeanmeldelsen her:

Når alle felter i anmeldelsen er udfyldt, kan den sendes direkte til Gartnernes Forsikring, ved at klikke på sendknappen herunder.

Søg på Gartnernes Forsikring GS